SÍNDROME FEMOROPATELAR

14 06 2013

 El síndrome femoropatelar (SFP) es una de las patologías más frecuentes de la articulación del la rodilla. Es el resultado de unas alteraciones físicas y biomecánicas de la articulación existente entre la rótula y los cóndilos femorales. Tradicionalmente el SFP ha sido denominado condromalacia rotuliana, sin embargo, esta nomenclatura está en desuso ya que existen pacientes con degeneración del cartílago articular de la rodilla asintomáticos. Por otra parte bajo el término condromalacia podríamos diagnosticar a la mayoría de la población a partir de la edad de 60 años aunque no refiriesen dolor.

Los pacientes con SFP se quejan de dolor en la región peripatelar y en la cara anterolateral de la rodilla sobre todo en actividades como bajar y subir escaleras o bajadas en un plano inclinado. Puede estar una o  las dos rodillas  afectadas y el descanso prolongado empeora los síntomas al volver a comenzar la marcha.

Suele aparecer poco a poco sin responder a una causa clara ya que son muchos los factores que pueden desencadenar esta patología como estudiaremos más adelante, pero los síntomas suelen ser comunes. Entre ellos el más característico es el dolor al ejercer flexo-extensión de la rodilla con sensación de fallo articular, crepitaciones y signos inflamatorios  intermitentes en el tiempo dependiendo de la actividad.

La rodilla tiene múltiples estructuras susceptibles de lesión ya que es una articulación sometida a gran presión soportando el peso del  cuerpo en diferentes desplazamientos. Por esto la detección  del SFP se debe realizar mediante un diagnóstico diferencial fundamental para establecer una correcta práctica terapéutica, ya que son muchas y variadas las afecciones de la rodilla y de aparato extensor que pueden llegar a confundirnos en el diagnóstico.  El diagnostico constará de una completa historia clínica junto a una exploración física, visual y palpatoria así como diferentes test que posteriormente se explicarán.

Como veremos en apartado correspondiente no existe un tratamiento estándar de SFP para cada paciente así que tendremos en cuenta sus peculiaridades tanto musculares como mecánicas.

ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DE LA RODILLA

La rodilla puede considerarse anatómicamente como una doble condílea, pero funcionalmente se comporta como una tróclea y presenta movimiento en los tres ejes:

  • Sobre el eje transversal la flexoextensión.
  • Sobre el eje sagital los movimientos de valgo –varo, poco importantes cuando la rodilla está en extensión.
  • Sobre el eje vertical las rotaciones.

También existen una serie de movimientos como los desplazamientos anteroposteriores y de compresión- descompresión. Es una articulación que trabaja bajo la acción de la gravedad transmitiendo hacia la tibia el efecto del peso corporal. En flexión la rodilla permite los movimientos de rotación, pero también está más expuesta  a las lesiones meniscales y ligamentosas. En extensión la rodilla es más estable pero más vulnerable a fracturas tanto óseas como ligamentosas.

La flexión:

La flexión pasiva de rodilla puede alcanzar los 160º, su máximo nivel sólo impedido por el choque de las masas musculares de la pantorrilla y el muslo. Esta es una forma de verificar si la flexión es libre llegando el talón a tocar la nalga.

Hay que tener en cuenta que si el fémur está en extensión la flexión de rodilla estará limitada a 120º ya que este gesto crea una tirantez en el recto femoral que impide el movimiento y la menor eficacia de los isquiotibiales ya que estos actúan mejor cuando la cadera está flexionada creando tirantez y acortamiento.

La extensión:

La extensión es el movimiento que aleja la pierna de la cara posterior del muslo y si partimos del la posición de referencia, es decir, cuando el eje de la pierna se sitúa en la prolongación del eje del muslo podemos crear pasivamente un movimiento de unos 10ª .Este movimiento puede llegar a formar un genu recurvatum en condiciones patológicas.

Las rotaciones:

Las rotaciones son posibles cuando la rodilla se encuentra flexionada y lo hacen en el eje longitudinal siendo la rotación interna de unos 30º y la externa de 40º.

Tenemos que tener en cuenta las rotaciones automáticas de la rodilla. Estas tienen que ver con su propia morfología  siendo en rotación externa en extensión y de rotación interna en flexión.

Desplazamiento de la  rótula sobre el fémur:

La rótula en condiciones normales tiende a desplazarse hacia arriba y abajo  de la escotadura intercondílea como una cuerda se desliza en una polea. En flexión de rodilla se acopla más al fémur y en extensión va disminuyendo progresivamente hasta llegar a despegarse de la tróclea en hiperextensión.

La fuerza del cuádriceps tira de la rótula hacia arriba y ligeramente hacia afuera, siendo esta frenada  por la carilla externa de la tróclea  que es más prominente que la interna. Este hecho es causa de patología por exceso de fricción y compresión femororotuliana.

Cuando la rodilla realiza una flexión máxima la cara posterior de la rótula, que en extensión está orientada hacia atrás, se dirige en orientación superior situándose  entre los cóndilos  y describiendo un movimiento circunferencial.

La rótula es el mayor hueso sesamoideo y tiene una gran importancia funcional con una doble función:

  1. Como polea de reflexión. Aumentando en un 50% la potencia del cuádriceps ya que al distanciar hacia delante la línea de tracción del músculo supone un aumento de la potencia de la extensión, desapareciendo en los últimos grados. Cuando la rótula se encuentra alojada en el fondo de la escotadura intercondílea a los 60% grados de flexión prácticamente ya no ejerce  su función de polea de reflexión, tampoco lo hace a partir de los 15º en que su función vuelve a ser nula. En estos últimos grados de flexión el cuádriceps      requiere mayor esfuerzo al estar en peor situación mecánica.
  2. Como sistema de frenado: Gracias a la rótula podemos hacer una detención instantánea y voluntaria de la flexo-extensión .Esto ocurre cuando el cuádriceps y su antagonista, los isquiotibiales, se contraen conjuntamente y hacen que la rótula se oponga contra los cóndilos femorales  frenando la movilidad condílea.

Alineamiento general de la rodilla.

En una visión estática el eje de la rodilla no se encuentra alineado a la diáfisis femoral y tibial .Se forma un ángulo de unos 170°-175° conocido como valgo fisiológico. Los valores superiores de 175° se denominan “genu varum” y los menores de 170° “genu valgum”. Esta angulación puede ser diferente en cada miembro dependiendo de diferentes causas y necesitando por ello una medición individual.

Otro ángulo importante que presenta la rodilla es el llamado ángulo Q (ángulo del cuádriceps” .Este está formado por las líneas  de cruce del tendón del cuádriceps y el rotuliano. En adultos es de unos 12º para el hombre y  16° para la mujer. Es importante tener en cuenta que el aumento de este ángulo es una causa de compresión de la rótula en su faceta externa. Este ángulo predispone al desplazamiento lateral de la rótula, sin embargo la rótula se mantiene centrada en todo el arco de flexoextensión  en el surco intercondíleo femoral gracias a la existencia  de hechos anatómicos y funcionales entre  los que podemos destacar:

La profundidad de  de la escotadura intercondílea.

  • La conformación triangular de la rótula
  • El músculo cuádriceps y especialmente el vasto interno.
  • La aleta rotuliana medial que se inserta en el cóndilo medial femoral.
  • El propio tendón rotuliano.

Todo este sistema de centraje asegura la estabilidad de la rótula en el surco intercondíleo haciendo difícil la luxación de la rótula en condiciones normales, pero como veremos más adelante, es posible en ciertas circunstancias.

En cuanto al alineamiento, de la rótula podemos decir que aproximadamente el 70% de la población presenta un mal alineamiento  relacionado con una serie de factores como:

  • Genu valgum, genu recurvatum, ángulo Q, tibia vara, pronación excesiva del pie, rotación tibial, dismetrías en el miembro inferior, morfología propia de la rótula y morfología del fémur entre los más importantes sin olvidar la importancia del balance muscular de la extremidad. Una falta de tono muscular es causa frecuente de patología en la articulación con la consiguiente desalineación de la rótula.

ETIOLOGÍA Y CLÍNICA FEMOROPATELAR

Los dolores que se producen en la cara anterior de la rodilla están relacionados con problemas que se producen en la articulación femoropatelar. Una de las explicaciones que tradicionalmente se ha dado a este tipo de problemas ha sido la degeneración del cartílago articular situada en la parte posterior de la rótula, un ablandamiento del tejido blando, comúnmente conocida como condromalacia rotuliana.  Sin embargo no todos los paciente que presentan dolor en la cara anterior de la rodilla tienen degenerado el cartílago articular. La causa de la SFP se considera multifactorial, es decir, depende de muchos factores y puede estar acompañado por otros tipos de patologías o problemas.

Cuando se constata que existe una condromalacia podemos clasificar su estado en función de la degeneración del cartílago. Esta degeneración va a clasificarse en diferentes grados. Cuando solo hay un reblandecimiento, tumefacción o fibrilación localizados del cartílago ternemos el grado I, cuando hay una ligera fisura, hasta 1.3 cm.  y fragmentación la lesión se clasificara como  grado II, si la fisura es mayor de 1.3 cm. tenemos grado III, y cuando la erosión del cartílago alcanza el hueso subcondral hablaríamos  grado IV.

Incidencia

El síndrome femoropatelar afecta más a adolescentes y adultos jóvenes y ligeramente más a las mujeres que a los hombres. Afecta también especialmente a deportistas de fondo como atletas y ciclistas.

Etiología

En general, las causas son:

  • Traumatismo: La mayoría de las veces los pacientes presentan dolor en la cara anterior de la rodilla por antecedentes traumáticos o traumatismo directo. Las consecuencias del traumatismo son fracturas de la rodilla, luxación de la articulación femoropatelar e inestabilidad de la rótula.

 

  • Desalineación del miembro inferior y rótula: La posición de la rótula es importante. El desplazamiento hacia medial es raro .Normalmente se produce desplazamiento lateral por una debilidad del vasto interno (estabilizador medial de la rótula) y del adductor mayor, este último pese a no insertarse en la rótula, sus fibras se insertan en el retináculo rotuliano. El desplazamiento lateral sí que es frecuente y puede provocar una luxación. El desplazamiento lateral se produce como ya hemos explicado antes por traumatismo pero también por un acortamiento del retináculo rotuliano externo y debilidad del vasto interno (estabilizador medial de la rótula). Una contractura y acortamiento de la fascia lata tracciona lateralmente también la rótula ya que sus fibras también se insertan en el retináculo. En una rótula alta puede llegar a producir dolor  cuando se realiza  un movimiento de la rodilla durante la marcha. A parte de situarse más arriba también está lateralizada a causa de la tracción que ejerce el vasto lateral al estar situado más próximo. Biomecánicamente, si la rodilla está extendida la rótula esta elevada y si la rodilla está flexionada la rótula está descendida. Cuando la rodilla se está flexionando la faceta lateral de la rótula choca con el cóndilo femoral externo y si sigue flexionandose hay un deterioro del cartílago.  Las causas de la rótula alta puede ser congénita y por tracción,  acortamiento o rotura del tendón rotuliano.

Respecto a la alineación del miembro inferior, existen unos factores relacionados con la alineación del miembro inferior como la anteversión de la cabeza femoral y la hiperpronación del pie (pie plano) que provocan un rotación interna de la tibia aumentando la carga de los tejidos blandos de la rodilla; genu valgum; genu recurvatum en que la rótula choca con la tróclea femoral por la retracción del recto anterior aumentando la fricción femororotuliana durante la flexión-extensión de la rodilla

  • Idiopática: displasia  femoropatelar  y luxaciones congénitas, habituales y recidivantes. Este tipo de luxación presenta manifestaciones clínicas diferentes de las anomalías del aparato extensor. La luxación congénita  se relaciona con algunas alteraciones  como hipoplasia  del cóndilo femoral externo, un desarrollo incompleto del hueso. Las luxaciones congénitas pueden confundirse con la rótula alta. La luxación traumática pueden relacionarse o no con las alteraciones de la luxación congénita pero siempre existe un traumatismo previo. La displasia femoropatelar afecta tanto a la forma de la rótula como a la de la tróclea. Lo normal es que la rótula tenga dos carillas articulares en forma de V que encaje con el surco intercondíleo, Si hay displasia, la rótula con frecuencia esta desplazada lateralmente o subluxada y la superficie de contacto es muy pequeña, dando lugar a inestabilidad rotuliana, luxaciones recidivantes, y condromalacia rotuliana

 

  • Hiperpresión: Un aumento excesivo de la  presión en la articulación femoropatelar afecta al compartimiento femoropatelar lateral donde está situado el retináculo rotuliano externo. El aumento de presión se puede producir cuando la fascia lata esta contracturada posiblemente por una debilidad del glúteo medio y cuádriceps. Cuando se flexiona la rodilla se produce una retracción del retináculo traccionando de  la rótula hacia el cóndilo externo degenerando el cartílago a partir de la compresión que se ejercen entre la rótula y la tróclea femoral.

 

  • Desuso: un vendaje compresivo o un yeso inmovilizador pueden tener efectos degenerativos sobre la rótula. A su vez la inclinación o desplazamiento de la rótula puede provocar degeneración en el cartílago por la falta de estímulos sobre él.

 

  • Hiperactividad física: hay un aumento de las fuerzas de compresión, sobrecarga en la articulación femoropatelar ante un incremento de la actividad física y ejercicios intensos.

Cuadro clínico: síntomas y signos

 

  • Dolor en la cara anterior de la rodilla al subir y bajar escaleras, sentado durante mucho rato, caminar por las escaleras, ponerse en posición de cuclillas. Este dolor puede irradiarse a otras zonas de la rodilla.

 

  • Rótula desviada lateralmente: si está subluxada observamos un desplazamiento lateral.

 

  • Inestabilidad rotuliana: alteración en el recorrido articular durante la flexión y extensión de la rodilla

 

  • Crepitación: roce entre la rótula y el cóndilo femoral externo y en el que se oyen unos chasquidos

 

  • Sensibilidad en la rótula, más en lado el lado externo y lateral

 

  • Inflamación  de la articulación
  • Bloqueo de la articulación durante el movimiento de flexión y extensión de la rodilla

 

  • Artrosis: el grado IV de la condromalacia es como una artrosis en el que hay una degeneración basal exponiendo el hueso subcondral del cóndilo femoral externo.

DIAGNÓSTICO

A la hora de realizar un diagnóstico de SFP, uno de los primeros inconvenientes que todo profesional sanitario va a encontrar es su origen multifactorial. Variables como la alteración de la biomecánica del miembro inferior, rigideces en los tejidos blandos, debilidad muscular, exceso  de actividad física, y otras causas nombradas en apartados anteriores,  van a poder incrementar el estrés sobre el cartílago y el hueso subcondral bien por hiperpresión, inclinación de la rótula o desplazamiento de su eje natural. Debido a la cantidad de fuerzas que actúan sobre la rótula, la evaluación clínica y el tratamiento van a suponer un reto para cualquier médico o fisioterapeuta. Por ello hemos querido dividir este apartado en dos partes. En primer lugar queremos resumir un artículo que evalúa los diferentes métodos diagnósticos del SFP, como primer paso a la hora de escoger los más adecuados. En segundo lugar presentamos un método diagnóstico a seguir a la hora de analizar todos y cada uno de los factores que van a poder generar el SFP.

4.1.          REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

Una extensa revisión bibliográfica publicada en el artículo “Physical examination and patellofemoral pain síndrome” publicada en American Journal of physical medicine and rehabilitation por Fredericson M, y Yoon K en el año 2006, reveló que no existe un test infalible para la detección del SFP. Además se constató que estos test, o bien no habían sido sometidos a estudios que verificasen su confianza, o bien ésta era baja. Según los estudios, en muchos pacientes con SFP los resultados del examen físico no correlacionan con los síntomas descritos.  Por esto y porque no existe un simple test que diagnostique el SFP, se recomienda que el diagnóstico se base en un grupo de hallazgos físicos procedentes de la exploración física. En el artículo analizado los autores evalúan los test utilizados más frecuentemente con el objetivo de ofrecer una guía a los profesionales a la hora de diagnostica el SFP.

Los medios diagnósticos evaluados fueron los siguientes: medición del ángulo Q, palpación del retináculo de la rótula (dolor en el retináculo lateral mostrado al estresar la rótula lateral y medialmente), test de inclinación patelar, test de deslizamiento medio lateral (medición de la distancia del centro de la rótula a los epicóndilos), test de movilidad patelar, test de aprehensión patelar (el terapeuta empuja la rótula lateralmente con la rodilla flexionada 30 grados a lo que el paciente responde con molestia), test de compresión patela, crepitaciones, test de recorrido patelar, flexibilidad muscular, fuerza muscular y laxitud ligamentosa general. En general, la confiabilidad de la mayoría de los test fue baja o incluso no evaluada por lo que es necesario realizar más investigaciones para establecer un método diagnostico estándar.

Ya que el diagnóstico no puede ser determinado por un solo test hasta la fecha, se recomienda realizar múltiples evaluaciones. En general, la evaluación de la laxitud ligamentosa, hipo o hipermobilidad de la rótula, debilidad del retináculo, inclinación patelar, mediolateral desplazamiento, disminución de la flexibilidad del cuádriceps y banda iliotibial, debilidad del cuádriceps, abductores de cadera y rotadores externos son pruebas que van a determinar factores que contribuyen al SFP.

4.2.          PROCESO DIAGNÓSTICO

El primer paso a la hora de tratar a un paciente con SFP será el de diagnosticarlo. En este punto y ya que se trata de dolor difuso en la parte anterior de la rodilla y disfunción del aparato extensor de ésta, será importante emplear un diagnóstico diferencial con el objetivo de diferenciar claramente la lesión de la subluxación tibioperonea, de la enfermedad de Osgood-Schlatter, de la artritis femoropatelar, del síndrome de las plicas, de la tendinitis rotuliana, de los tumores óseos y de las bursitis.

Entre las pruebas de exploración de mayor utilidad para el diagnostico del SFP nos encontramos con: pruebas de compresión, de inhibición patelar, los signos de prensión y las pruebas del retináculo.

La primera parte de la exploración consistiría en una serie de preguntas que nos den información sobre lesiones anteriores ocurridas en toda la cadena cinética, intervenciones quirúrgicas, traumatismos, fracturas, antecedentes familiares de dolor de rodilla y descripción del dolor (localización desencadenamiento, actividades agravantes, etc.). Tras este primer contacto con el paciente, un análisis de la marcha puede arrojar más información.

El análisis de la alineación del miembro inferior (genu varo, valgo o recurvatum), de la posición de la rótula y sus movimientos nos darán información adicional.

Mediante la palpación de estructuras específicas podemos observar signos de inflamación, mala alineación de la rótula, contractura muscular y puntos desencadenantes activos a nivel de los músculos isquiotibiales.

La exploración del músculo cuádriceps por ambos lados nos dará información sobre su tamaño y fuerza. La observación de los movimientos de abducción y extensión de cadera nos pueden ayudar a detectar una debilidad del glúteo mayor y mediano o sobreactividad muscular de músculos sinérgicos como el tensor de la fascia lata, cuadrado de los lomos o piramidal.  En caso de SFP el paciente mostrará un glúteo medio debilitado y un tensor de la fascia lata contraído para compensar, lo que genera una tensión lateral extra de la cintilla iliotibial sobre el retináculo de la rótula. Además las pruebas de abducción y extensión de cadera pueden mostrar movimientos disminuidos, con una tendencia a la rotación interna del fémur y aducción de éste al bajar escaleras. También suele aparecer un vasto medial oblicuo debilitado. El pie plano con hiperpronación de la articulación astragalocalcanea también provoca una rotación interna de la tibia con  desplazamiento lateral de la rótula.

Otros test exploratorios son:

  • Test de Zohlen, el cual consiste en resistir el ascenso rotuliano provocado por la contracción del cuádriceps; es poco específico (puede aparecer dolor en individuos asintomáticos) pero presenta muy pocos falsos negativos (si no provoca dolor, los cartílagos suelen estar bien conservados).
  • Test de Smilie, en el que el paciente en decúbito supino y con la rodilla extendida pone en tensión los músculos del muslo, provocando entonces presión lateral con ambos pulgares sobre la rótula intentando simular una luxación; posteriormente, se le pide al paciente que haga una flexión activa de la rodilla y si rehúye dicho movimiento se considera que el resultado es positivo

TRATAMIENTO

A la hora de desarrollar este apartado hemos intentado consultar bibliografía lo más actualizada posible pues al tratarse de una patología estudiada desde hace décadas, la evolución en cuanto a tratamientos ha sido considerable. Fruto de ello encontramos diferentes artículos que hacían especial referencia a la verificación de la eficacia del tratamiento del síndrome femoropatelar. Algunos comparaban la eficacia de un tratamiento únicamente, mientras que en otros casos se establecía la comparación entre dos tratamientos. El que finalmente arrojó más información acerca de la eficacia de los diferentes tratamientos fue un artículo publicado en “International Journal of Sport Physical Therapy” en junio de 2011 titulado “An update of the conservative management of the patellofemoral pain: a sistematic review of the literatura from 2000 to 2010”. Este artículo recogía los artículos científicos más relevantes publicados en la última década en prestigiosas revistas internacionales y analizaba los resultados obtenidos.

Por dos motivos evidentes, nos hemos centrado en el análisis del abordaje conservador. El primero de ellos és que, como  futuros fisioterapeutas, nuestro ámbito de actuación va a estar restringido a tratamientos conservadores. El segundo motivo es que el abordaje quirúrgico, no acompaña de resultados muy satisfactorios.

Pretendemos presentar las diferentes terapias aplicadas, con el objetivo de poder establecer un correcto plan de fisioterapia para los pacientes diagnosticados con síndrome femoropatelar.

Históricamente se han utilizado una gran variedad de tratamientos a la hora de abordar el síndrome femoropatelar. Sin embargo, muchos de ellos no han contado con evidencia científica que respalde su utilización. Los datos demuestran que hasta un 44% de los tratamientos aplicados se han basado en la experiencia subjetiva del terapeuta, y sólo un 24% de ellos han estado basados en los resultados obtenidos de estudios científicos, es decir, como comentan los autores del artículo, el síndrome femoropatelar supone un reto para los terapeutas.

Como se ha comentado anteriormente, los investigadores piensan que este síndrome, es el resultado de un anormal recorrido de la rótula que genera un exceso de estrés en las caras articulares de la rótula. Causas también nombradas anteriormente incluyen, debilidad y desequilibrios del cuádriceps, ángulo Q incrementado, exceso de rigidez en el tejido blando de la rodilla, debilidad en la cadera y biomecánica alterada del pie. Por ello el objetivo de los tratamientos ha sido restablecer el recorrido natural de la rótula eliminando el estrés producido en la articulación femororotuliana.

El estudio se realizó mediante búsqueda bibliográfica de artículos publicados y registrados en las bases de datos de PubMed, CINAHL y SPORTDiscus. Un total de 878 artículos publicados en inglés fueron susceptibles de revisión y de ellos únicamente 22 pasaron los criterios de evaluación como por ejemplo que analizaran tratamientos de al menos 4 semanas de duración y la evaluación del dolor mediante escala analógica visual.

Los tratamientos estudiados fueron los siguientes: ejercicios de fortalecimiento de la musculatura de la cadera, ejercicios de fortalecimiento del cuádriceps, taping de la rótula, uso de rodilleras con fijación de la rótula y órtesis de pie.

Resultados

A continuación exponemos los resultados de de cada uno de los tratamientos.

Ejercicios de fortalecimiento de la cadera: todos los estudios mostraron que los sujetos que participaron en un programa centrado en el fortalecimiento de abductores y rotadores externos de cadera, informaron de al menos una reducción en el dolor. Estudios que ampliaban el trabajo muscular a extensores y flexores de cadera demostraron mayor mejoría en el dolor. Esto se debe a que se comprobó que sujetos con dolor femoropatelar demostraban cierta debilidad en la musculatura de la cadera y una mayor rotación interna del fémur.

Ejercicios de fortalecimiento del cuádriceps: el 80% de los estudios demostraron una mejoría del dolor de moderada a fuerte, tanto con el uso de cargas como sin ellas. La utilización de electroestimulación, biofeedback o activación simultanea de los adductores de cadera no demostraron mayor eficacia que el trabajo aislado de cuádriceps. El uso de este tratamiento se debe a la demostrada debilidad del cuádriceps en estos pacientes, así como una disfuncionalidad concreta del vasto medial oblicuo determinada bien por una debilidad o bien por un retraso en la activación respecto al resto de vientres musculares del cuádriceps. En estos tratamientos es importante constatar que deben realizarse sin dolor por lo tanto es importante conocer biomecanicámente el funcionamiento de la articulación femoropatelar. En caso de realizar ejercicios sin peso añadido la angulación donde menos estrés se produce es desde 90 a 45 grados de flexión. En caso de trabajar con peso añadido la angulación en la que se sufre menor estrés es entre 45 y 0 grados de flexión.

Taping de rótula: tres estudios cumplían con los requisitos establecidos. Estos demostraron una reducción del dolor importante siempre y cuando junto al taping se siguiera un protocolo de ejercicio. Sin embargo los mecanismos por los que el taping mejora el dolor no son claros y aunque teóricamente el taping previo al protocolo de ejercicio debería mejorar el recorrido de la rótula durante éste, en la práctica esto no sucede. Es por esto que una de las posibles explicaciones sea el efecto propioceptivo o neuromuscular producido durante la ejecución.

Uso de rodillera con fijación de la rótula: estos estudios encontraron moderadas mejoras en el dolor femoropatelar. Una de las posibles explicaciones podría ser el hecho que la rodillera desplazaría el contacto de la rótula desde zonas irritadas a zonas no irritadas.

Órtesis del pie: en estos estudios, los participantes tratados únicamente con órtesis presentaron una débil mejoría en el dolor, frente a aquellos que completaron el tratamiento con terapia física. El uso de órtesis  se justifica en estudios que sugieren que pacientes tanto con pies planos como cavos pueden desarrollar el síndrome femoropatelar. Al igual que los tratamientos mediante taping o rodillera la revisión demuestra que éste puede mejorar el dolor siempre si va acompañado de un protocolo de ejercicios.

Los resultados de la revisión demuestran que el uso de terapias de fortalecimiento del cuádriceps continúan representando el tratamiento más importante hasta la fecha. El uso de otras terapias pueden aumentar los beneficios conseguidos del trabajo sobre el cuádriceps pero pocos estudios demuestran que el resto de terapias tengan la eficacia deseada por sí mismas. Además es importante destacar que las terapias utilizadas deben haberse sometido a la validación científica previamente a su uso de manera que sean prescritas de forma racional.

A modo de ejemplo del tratamiento fisioterapéutico nos gustaría citar el propuesto por Martínez González, V. publicado en www.efisioterapia.net, titulado “Síndrome del dolor anterior de la rodilla” en 2006 ya que ofrece una visión global de todas las técnicas fisioterapéuticas disponibles. En este caso y tras la exploración física del paciente el fisioterapeuta va a conocer de forma individual los factores de interacción  que provocan el síndrome adaptando el tratamiento al caso concreto. Este tipo de tratamiento será largo llegando incluso a los 6 meses y requiere una exploración continuada para poder realizar los ajustes pertinentes.

Los objetivos del tratamiento son tres disminuir el dolor, reequilibrar las musculaturas implicadas y lograr al fin una buena movilidad rotuliana.

1º parte Tratar el dolor y restituir los valores etiológicos: en esta fase el trabajo se realizará fundamentalmente en camilla y consistirá en:

  • Electroterapia utilizadas incluirán corrientes interferenciales, ultrasonidos, laser e iontoforesis.
  • Liberación de los puntos gatillo miofasciales de la musculatura implicada.
  • Restitución del sincronismo entre isquiotibiales y cuádriceps ya que en algunos casos el acortamiento o retracción de los isquiotibiales asocia un ligero déficit en la extensión de la rodilla, por el cual el vasto interno se acomoda y pierde capacidad de arrastre rotuliano medial. Para ello se realizará un trabajo excéntrico de isquiotibiales y concéntrico de cuádriceps que favorecen la restitución del sincronismo entre ambos grupos musculares, previo estiramiento pasivo.
  • Defecto en la altura de rótula: Para la rótula baja debemos lograr una elongación de dos estructuras que pueden estar influyendo en su posición, los isquiotibiales que acortados crean un déficit ya mencionado en la extensión y sobre todo el fondo de saco suprarrotuliano, para el que existe un ejercicio muy interesante y efectivo. El paciente se encuentra en decúbito supino sobre la camilla con la pierna afecta colgada por la rodilla de la parte caudal de la misma. Mediante electroestimulación del vasto interno buscaremos dicha elongación. Para la rótula alta debemos potenciar la musculatura en ligera flexión ya que en extensión completa se saldría de la tróclea femoral erosionándose sobre el fémur.

2ª fase o de reeducación muscular: En esta fase buscamos reequilibrar las fuerzas que controlan la rótula, pero no persiguiendo una hipertrofia pura de la musculatura implicada, si no logrando un músculo inteligente que se integre en el sincronismo normal de la rodilla. Para realizar un protocolo de actuación usaremos como ejemplo una hiperpresión rotuliana externa;

  • Trabajo de vasto interno; comenzamos con un trabajo isométrico de cuádriceps, para lograr la estimulación selectiva del vasto interno. podemos aplicar una resistencia manual en su cara interna-superior, dando un empuje en sentido contrario para así elongar sus fibras y lograr un estimulo de contracción. Una vez superada esta fase iremos añadiendo resistencias a medida que el paciente vaya soportándolas. La electroterapia es una ayuda realmente interesante, pudiendo usarla para realizar un trabajo analítico del músculo con corrientes de potenciación. Debemos asegurarnos que el rango usado en el movimiento nunca sobrepasa los 0-30º de flexión para así evitar el compromiso femoropatelar debido a la coaptación rotuliana que se incrementa proporcionalmente a la flexión.
  • Trabajo de semitendinoso, semimembranoso y poplíteo, reforzando esta musculatura, reforzar su acción correctora del valgo y rotación externa tibial. Podemos usar para ello resistencia directas, bien manuales o mecánicas, pero siempre con el pie en rotación interna para estimular la cadena muscular estabilizadora.
  • Una vez que superamos las sesiones basadas en el trabajo isométrico y resistencias manuales se plantea otro tipo de reeducación más adecuada, comenzando con el trabajo en cadena cinética cerrada y aumentando la dificultad con ejercicios más eficientes para la reeducación muscular, dando lugar a una contracción mantenida en el tiempo en la máxima extensión, evitando así todo compromiso femoropatelar.
  • Facilitación neuromuscular propioceptiva o técnica de Kabat que ayudara en las últimas fases del tratamiento al potenciar y mejorar las sensaciones propioceptivas de la rodilla afectada
  • Readaptación a la vida diaria o en su caso al gesto deportivo tras las fases anteriores, siempre bajo control estricto del fisioterapeuta.

CONCLUSIONES

El síndrome femoropatelar se define como tal pues presenta un grupo significativo de síntomas y signos que ocurren en tiempo y forma con variada etiología.

  1. Debido al desconocimiento de las causas exactas que generan dolor los profesionales sanitarios que tratan esta dolencia se encuentran ante un reto a la hora de tratar el SFP.
  2. Tradicionalmente el SFP ha sido denominado condromalacia rotuliana, sin embargo, esta nomenclatura está en desuso ya que existen pacientes con degeneración del cartílago articular de la rodilla asintomáticos. Por otra parte bajo el término condromalacia podríamos diagnosticar a la mayoría de la población a partir de la edad de 60 años aunque no refiriesen dolor.
  3. Una de las causas más probables para padecer SFP son mecánicas, debido a la desalineación de la rótula en su articulación con el fémur. Existen diferentes teorías que explican las causas de esta desalineación que a menudo se presentan juntas sin embargo no quedan claramente explicadas hasta la fecha cuales son los mecanismos de producción del dolor.
  4. Existen diferentes pruebas diagnosticas para valorar el SFP sin embargo según estudios, ninguna de ellas es concluyente por sí misma.
  5. Así mismo, existe una amplia variedad de tratamientos, muchos de los cuales no han demostrado empíricamente su efectividad. Por ello en muchos casos la aplicación del tratamiento por parte del terapeuta se basa en su experiencia subjetiva más que en evidencia científica.
  6. De todos los tratamientos empleados, el que mejores resultados ha ofrecido ha sido el fortalecimiento del cuádriceps mientras que el resto se han mostrado en general como buenos tratamientos accesorios.

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2 responses to “SÍNDROME FEMOROPATELAR”

16 06 2013
  Fuckencio (22:24:31) :

Menuda currada, buen trabajo!!

20 06 2013
  pagocon (10:55:29) :

Nos alegra que te guste y esperamos que estés al día con nuestras nuevas entradas.
Un Saludo

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